Şizofreni ve Psikososyal Tedavi

Şizofreni algılama, düşünme, duygulanım ve davranış alanlarında bozulmaların görüldüğü klinik bir sendrom, bir süreç olarak değerlendirilmektedir. Rahatsızlığı olan birey ve ailesinin yaşamında ortaya çıkardığı sonuçlar ile tedavide karşılaşılan güçlükler düşünüldüğünde dünyanın en önemli ruh sağlığı sorunu olarak kabul edilebilir.

Şizofreninin nedenlerinin anlaşılmasında günümüzde en çok kabul gören yaklaşım "stres-yatkınlık modeli"dir. Bu modele göre şizofrenisi olan bir bireyin yük kaldırma gücü düşüktür; yani rahatsızlığı geliştirmek için genetik, psikolojik ve fiziksel bir duyarlılığı bulunmaktadır. Yük kaldırma gücünü aşan stresli yaşam olaylarıyla karşılaşması durumunda denge bozulmakta ve kişi psikotik bir epizod içine girmektedir. Bu epizod; genellikle içe kapanma ile başlamaktadır. Kişi giderek daha az başkalarıyla vakit geçirmekte, kendi kendine konuşmakta, başkalarının duymadığı sesler duymakta, başkalarının görmediği görüntüler görmekte, insanların onu takip ettiğine, ona zarar vereceğine, onu zehirleyeceklerine, öldüreceklerine inanmakta, bu korkuları nedeniyle uyku uyuyamamakta, yemek yiyememekte ve sokağa çıkamamaktadır. Kişi düşünce yapısındaki bozulmalar nedeniyle kimi zaman anlamsız, amaca ulaşamayan biçimde konuşabilir; kimi zaman ise hiç konuşmayabilir. Yüz ifadesi çoğunlukla donuktur.

Şizofreni sıklıkla erken yaşlarda başladığından önemli ve kalıcı bozulmalara neden olmaktadır. Ayrıca klinik bakım, rehabilitasyon ve destek hizmetleri düşünüldüğünde, ağır ekonomik bedelleri olan bir bozukluk olduğu söylenebilir. Çalışmamak, sosyal desteğin olmaması, evlenmemek, aileden şizofrenisi olan bireye yönelik olumsuz tepkilerin olması ve ailenin hastalığı kabullenmemiş olması şizofrenide olumsuz gidiş belirleyicileri olarak kabul edilmektedir. Ancak hastalığın doğası gereği pek çok vakada bu özellikleri görmek mümkündür. Örneğin; şizofrenik bireylerin bilişsel yetileri önemli ölçüde bozulduğu için eğitim ve mesleki hayatlarına devam edememekte, ağır maddi sorunlar yaşamaktadırlar. 

Rahatsızlık belirtileri ve etiketleme nedeniyle toplumdan uzaklaşmakta, sıklıkla evlenememekte ya da eşleri ve çocuklarıyla sağlıklı ilişkiler sürdürememektedirler. Hayatlarını sürdürmek için sosyal baskının çok az olduğu kötü ortamları tercih etmekte, bu nedenle madde ve / veya alkol kötüye kullanımı, cinsel ve / veya fiziksel kötüye kullanım gibi pek çok riskle karşı karşıya kalmaktadırlar. Genetik yatkınlık düşünüldüğünde, ailede sıklıkla şizofrenik ya da başka ruhsal problemleri olan ebeveynlerin olması bireyi olumlu sosyal destekten olduğu kadar, maddi yetersizlikler nedeniyle iyi beslenme ve gerekli tedaviden de yoksun bırakmaktadır. Maddi yetersizlikler ya da ailenin rahatsızlık konusunda yeterince bilgilenmemesi nedeniyle düzenli ilaç kullanamamakta, kısa süreli aralıklarla hastaneye yatırılmaktadırlar.

Şizofreni hastalık semptomları ve hastalığa eşlik eden sorunlar nedeniyle ağır ve önemli olmasına rağmen, günümüzde iyi tedavi edilebilen bir bozukluk olarak kabul edilmektedir. Tedavisinde genellikle antipsikotik ilaç kullanımının yanı sıra ilaç kullanılamayan ya da ilaç tedavisine yanıt vermeyen olgularda elektrokonvulsif tedavi (EKT) gibi organik teknikler kullanılmaktadır. Ancak hem organik hem psikososyal bileşenlere odaklanan bütüncül bir yaklaşımın benimsenmesinin yararlı olduğu üzerinde durulmaktadır. Tedavide antipsikotik ilaç tedavisi temel öneme sahip olmakla birlikte, ruhsal-toplumsal tedavi programlarıyla yeterince desteklenmediğinde tedavinin başarısının sınırlı kaldığı düşünülmektedir.

Toplumda şizofreni ve psikotik bozuklukların tedavi edilemez hastalıklar, psikolojik müdahalelerden yararlanamayan biyolojik koşullar olduğuna ilişkin geçmişten gelen yaygın bir inanış vardır. Hastalığın oluşumunda genetik, biyolojik ve yapısal etkenlerin rolünün önemi bilinse de, tedavisinde yalnızca biyolojik tedavilerin kullanılması yeterli bulunmamaktadır. Psikososyal açıdan desteklenmeyen ilaç tedavisi tüm belirtileri ortadan kaldıramamakta, arta kalan bilişsel, sosyal sorunları ve negatif belirtileri azaltamamaktadır. Ayrıca psikososyal tedavilerle sağlanan rahatsızlığa ilişkin bilginin, sorun çözmenin, iletişim becerilerinin ve tedaviye uyumun artması gibi sonuçlar sadece ilaç tedavisiyle sağlanamamaktadır.

Şizofrenide psikososyal tedaviler bireysel ya da grup temelinde uygulanabilen destekleyici terapiler, bilişsel-davranışçı terapiler, aile terapileri ve rehabilitasyon hizmetlerini (uğraş ve meslek edindirme terapileri) içermektedir.

Destekleyici yaklaşım; hasta ile olumlu bir tedavi iş birliği kurmak, gerçeklik üzerine odaklanarak, günlük yaşam sorunlarının çözümü için önerilerde bulunmak, terapistin kendi bilgi ve deneyimlerini kullanarak hastalar için aktif ve yönlendirici bir şekilde rol modeli olmak ve antipsikotik ilaç kullanımı ve diğer tedaviler konusunda hasta ile ailesini eğitmek ve cesaretlendirmeyi hedeflemektedir. Rahatsızlıktan kaynaklanan kayıp duygusu, yeti yitimi ve etiketlenme üzerinde durmaktadır. Terapist hastanın sorunlarını anlamak için çaba gösterir, tedaviye yönelik motivasyon ve değişme ümidi aşılar, hastanın izolasyon duygusunu azaltıp ait olma hissini güçlendirmeye ve dış dünyada sorunlarla baş etme kapasitesini arttırmaya çalışır.

Şizofreni hastayı olduğu kadar aileyi de derinden etkileyen bir bozukluktur. Şizofreninin hem hastanın kendisine hem de ailesine yüklediği zorluklardan kaynaklanan sıkıntı yine hastaya yansıyarak hastalık sürecini olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle tedavide aile terapileri kullanılmaktadır. Aile terapisi farklı yönelimler temelinde ve her aileden bir kişinin katıldığı, hastayla birlikte tüm ailenin bulunduğu, birkaç ailenin olduğu gruplar gibi çeşitli şekillerde uygulanabilmektedir. Ruhsal eğitim grupları ailenin tedaviye aktif bir şekilde katılmasını sağlamakta ve bu sayede hastanın belirtilerinin nüksünü de azaltabilmektedir. Ailelere yönelik tedavi programları; hastalığı anlama, kişiliği hastalık belirtilerinden ayrı olarak ele alma, gelecekteki olası nüksleri kabullenme konusunda psikoeğitim; belirtilerin değiştirilmesinde ve nüksün önlenmesinde ilaçların rolünün anlaşılması ve uyumu arttırma; aile içi iletişimi geliştirme ve çatışmaları azaltma; hastaya yönelik eleştirel yorumlardan ve düşmanca davranışlardan kaçınma ve bireysel sınırlara saygı; günlük yaşamdaki sorunların ele alınıp çözümlenmesi becerisini geliştirmeye yönelik problem çözme eğitimi yöntemlerini içerebilmektedir.

Son zamanlarda yapılan çalışmalar, sadece psikotik vakalarda görüldüğü düşünülen hezeyanlar ve halüsinasyonlar gibi pozitif belirtilerin bazen psikotik olmayan kişilerde de görülebileceğini ortaya koymuştur. Bu sonuçlar depresyon ve anksiyetede yararlı bulunan bilişsel davranışçı müdahalelerin psikotik bozuklukların tedavisinde de başarılı biçimde uygulanabileceği fikrini vermiştir. Şizofrenide Bilişsel Davranışçı Tedaviler; terapötik ilişkiyi oluşturmayı, belirtiler için alternatif açıklamalar üretmeyi ve belirtilerin etkisini azaltmayı, baş etmeyi ve ilaca uyumu arttırmayı hedefleyen yapılandırılmış terapi modelleridir. Temelde hastalığa bakış açısını normalleştirerek kendine yönelik etiketlemeyi, hezeyan ve halüsinasyonlar gibi psikotik belirtilerin sıklığını ve şiddetini azaltmanın yanı sıra; bu belirtilerin deneyimlenmesine bağlı olarak ortaya çıkan anksiyete, depresyon ve umutsuzluk gibi sorunları gidermek, benlik saygısını arttırmak üzere uygulanan stratejileri de içermektedir. Depresyon ve anksiyete belirtileri ilaç tedavisi ve terapiye olan uyum ve motivasyonu bozabileceğinden bilişsel davranışçı tedaviden ve antidepresan ilaçlardan yararlanılarak bu belirtilerin tedavi edilmesi oldukça önemlidir. Sosyal izolasyon, anksiyete ve depresyonu azaltmanın, halüsinasyonların sıklığını ve şiddetini azalttığı ileri sürülmektedir.

Bilişsel davranışçı terapilerin destekleyici tedaviden en büyük farkı; bilişsel davranışçı tedavinin sıkıntı yaratan, yeti yitimine neden olan temel belirtilere odaklanması ve belirtide şiddet ile sıklık azaltmaya yönelik özgül teknikler kullanılmasıdır. Şizofrenide sanrı ve halüsinasyonlara yönelik kullanılan bilişsel-davranışçı müdahale teknikleri; dikkat dağıtma (distraction); gevşeme (relaxation); odaklanma (focusing); kendini izleme (self-monitoring); düşünceyi durdurma (thought stopping); kendine yönerge verme eğitimi (self-instructional training) gibi baş etme teknikleri, problem çözme (problem solving) ve bilişsel yeniden yapılandırma (cognitive reconstruction) olarak özetlenebilir. Her hastada farklı tekniğin etkili olabileceği düşünülmekte, bu nedenle birden fazla stratejinin kullanımının daha yararlı olduğu belirtilmektedir.

Şizofreni tedavisinde psikiyatrik ilaç kullanımının temel öneme sahip olduğu unutulmamalıdır. Bununla birlikte; psikososyal açıdan desteklenmeyen ilaç tedavisi tüm belirtileri ortadan kaldıramamakta, arta kalan bilişsel, sosyal sorunları ve negatif belirtileri azaltamamaktadır. Ayrıca psikososyal tedavilerle sağlanan rahatsızlığa ilişkin bilginin, sorun çözmenin, iletişim becerilerinin ve tedaviye uyumun artması gibi sonuçlar sadece ilaç tedavisiyle sağlanamamaktadır. Bu nedenle, rahatsızlığı olan bireylerin ve aile üyelerinin ilaç desteğiyle eş zamanlı olarak yürütülecek olan bireysel terapiler ya da grup terapilerine katılması tedavi başarısını arttıracaktır.

KAYNAKLAR:

Aker T, Sungur MZ. Şizofrenide Psikososyal Tedaviler-V: Şizofrenide Bireysel ve Davranışçı Terapi Yöntemleri. PAREM. İstanbul, Kutu Grafik, 2001.

Beck A, Rector NA. Cognitive therapy for schizophrenia. A new therapy for the new millenium. Am J Psychother 2000; 54(suppl 3):S291-S300.

Carpenter WT, Buchanan RW. Schizophrenia. In Comprehensive Textbook of Psychiatry, Sixth Edition (Eds HJ Kaplan, BT Sadock): 889-1018. USA, Williams & Wilkins, 1995.

Kingdon DG, Turkington D. Cognitive Behavioral Therapy of Schizophrenia. New York, The Guilford Press, 1994.

Kültür S, Mete L. Şizofreni. In Psikiyatri Temel El Kitabı (Ed C Güleç, E Köroğlu): 321-355. Ankara, Hekimler Yayın Birliği, 1997.

Mortan O, Tekinsav-Sütcü S, German-Köse G. İşitsel halüsinasyonlarla baş etmeye yönelik bilişsel-davranışçı bir grup tedavisi programının etkililiği: Bir pilot çalışma. Türk Psikiyatri Dergisi 2011; 22 (1): 26-34.

Mortan, O., Tekinsav Sütcü, S. (2011). İşitsel Varsanılarda Bilişsel Davranışçı Terapi. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 3(4):647-663.

Soygür H. Şizofreni tedavisine genel bir bakış. Psikiyatri Dünyası 1999; 3:83-90.