Dikkatin Etiyolojisi

Dikkat eksikliği bu kadar sık karşılaşılan bir bozukluk olmasına karşın, nedenlerine ilişkin kesin bir bilgi bulunmamaktadır. Bozukluğa yönelik araştırmalar daha çok genetik, beyin görüntüleme, nörokimyasal değişiklikler ve psikososyal nedenleri belirlemeye yönelik olarak sürdürülmektedir.

DEHB’nin genetik ve çevresel etmenlerle belirlenen dolayısıyla da biyolojik temele dayanan bir işlevsel bozukluktur.

Dikkatin nörofizyolojisi:

Beynin yönetim ağlarının yeteri düzeyde çalışmaması, DEB sendromunun tipik bir özelliğidir. Bozulan mekanizma, yönetsel işlevler, öğrenilecek beceriler veya icra edilecek irade gücü değil, beyindeki karmaşık sinir ağlarının doğal eylemleridir.

Pariyetal, limbik ve özellikle de prefrontal korteksler dikkat yanıtlarının modülasyonunu içerik, motivasyon, kazanılmış önem ve bilinçli arzuya duyarlı bir biçimde yürütürler. Prefrontal ve posteriyor pariyetal korteksin metabolik aktivasyonu, modalite veya alandan bağımsız olarak neredeyse bütün dikkat görevlerinin ortak yeridir (Mesulam M., Davranışsal ve Kognitif Nörolojinin İlkeleri, s.189).

Nörofizyolojik araştırmalar, Dikkat eksikliği olan hastaların %85-90’ında frontal ve central alanlarında aktivite düşüklüğü olduğunu bulmuşlardır (Chabot, Merkin, Wood, Davenport, Serfontein, 1996).

Yürütücü işlevlerin temelinde dikkati başlatmak, sürdürmek, engelleyebilmek ve dikkati başka yöne çekebilme yetisi vardır. Dolayısıyla frontal loblardaki işlev bozukluğu dikkat, dürtü denetimi ve/veya bilişsel etkinliklerdeki bozukluğa yol açabilmektedir. PET ile yapılan çalışmalarda DEHB olan çocukların ön beyin bölgelerinde beyin kan akımı ve metabolik hızda azalma olduğu gözlenmiştir.

Dr. Amen’in A.B.D.’de on yıldan fazla sürdürdüğü “SPECT” çalışmalarının sonunda bu çocukların, istirahat halindeyken beyinlerinin normal olduğunu; dikkat ve konsantrasyonlarını yönlendirmeye çalıştıkları zaman prefrontal kortekslerinde metabolizmanın azaldığını ve kan giden bölgenin kanlanmasında azalma olduğunu tespit etmiştir.

Dikkat, beyin korteksindeki suppresör alanların seçimli çalışmasına bağlıdır. Beyin korteksine yerleşmiş olan bu suppresör alanlar içinde geçen sinir lifleri demetleri diansefalona uzanırlar. Herhangi bir şeye dikkat edecek uyaranları alacak olan korteks alanı dışındaki tüm alanların çalışmasını bastırıp azaltırlar. Böylece sadece dikkat edeceğimiz uyaranlarla ilgili olan korteks alanı uyanık ve çalışır bir halde olur.

Dikkat davranışın bütün yönlerine yayılır. Hiç bir nöron sadece dikkate adanmış olmasa da serebral korteksin bütün alanları dikkat modülasyonları sergiler (Mesulam M., Davranışsal ve Kognitif Nörolojinin İlkeleri, s.234).

Ayrıca yapılan araştırmalarda dikkat eksikliği olanların, korpus kollosumunda spenial bölgesinin normal gelişim gösteren kontrollerden daha küçük olduğunu gösterilmiştir. Bu bulgunun dikkatsizliği açıklayabileceği ileri sürülmektedir.

Bir gözlemciyi yanıltmak amaçlı biliçli bir niyet olduğu zamanlar dışında, bakış yönü hemen her zaman dikkatin yönüyle aynı hizadadır. Bu nedenle mekansal dikkat şebekesi ve göz hareketlerini kontrol eden şebeke arasında yakın bir ilişki olmasını beklemek mantıklıdır (Mesulam M., Davranışsal ve Kognitif Nörolojinin İlkeleri, s.232).

Bilim adamlarının görüntüleme ile yaptığı çalışmalar, beyindeki prefrontal korteks; cerebellumun bir kısmı; beynin orta tabakasında yere alan bazal gagliyanın hiperaktif kişilerde, normallere göre daha küçük olduğunu kaydetmişlerdir. Bu bölgenin fonksiyonları dikkat kontrolünü içermektedir. Sağ prefrontal korteks kişinin kendi davranışlarını kontrol etmesini sağlar (Vanlı L, 2006, Hiperaktif Çocuklar Tanı ve Tedavi, s.25).

Cattelanos ve ark. (1996) yaptığı bir araştırmaya göre, normal ve DEHB olan erkek çocukların MRI taramaları karşılaştırılmış, bozukluğu olan erkeklerde frontal lobların daha küçük olduğunu bulmuşlardır. Diğer araştırmalardan elde edilen kanıtlara göre DEHB olan çocuklar frontal lob işlevine yönelik nöropsikolojik testlerde daha düşük işlev göstermektedir. Bu da beynin bu kısmındaki temel aksaklığın bu bozuklukla ilişkili olabileceği kuramına daha çok destek getirmektedir.

Dikkat problemi olan çocuklarda yüksek oranda (%90) kortikal fonksiyon bozukluğu, yüksek oranda frontal theta ve alfa artışı ve anormal interhemisferik asimetri belirtileri göstermektedir (Marosi E., Harmony T., Sanchez L, 1992., Mann CA, Lubar J, Zimmerman A, 1992).

Dikkatin nörobiyolojisi:

Dikkat eksikliği bozukluğu, esas olarak beynin yönetim sistemindeki kimyasal bir sorundur.

Dikkat eksikliğine beyindeki kimyasal faaliyetin yetersiz olması neden olmaktadır. Bu faaliyet azlığı beynin dikkat ve konsantrasyonu kontrol eden bölgeleridir.

DEHB’li çocukların tedavisinde hem stimulanlar gibi başlıca Dopaminerjik sistem üzerinde etki eden ajanların, hem klonidine, dezimipramin gibi nöradrenerjik sistemi etkileyen ajanlar, hem de serotonerjik sistemi etkileyen triskilik antidepresanla ve son yıllarda selektif serotonin geri alım inhibitörlerinin etkin olması, tek bir nörotransmitter sistemin etiyolojide rolünden söz edilemeyeceğini düşündürmektedir.

Dopamin ve dopaminden sentezlenen noradrenalinin dikkat, konsantrasyon ve bunlarla ilgili motivasyon, uyanıklık gibi diğer bilişsel işlevlerdeki önemi bilinmektedir. Dopaminin kendisi kişiye haz vermez, fakat duyguların zevkli olarak tanımlanmasına yol açan koşulları yaratır. Norepinefrin, ağrı sistem ve lokus seruleustaki birincil nörotransmitter kimyasaldır. Lokus seruleus etkinleştiği zaman, norepinefrini tüm bağlantı ağına dağıtır ve sinirsel ağlardaki tetikte olma ve uyarılabilirliği arttırır. Bu faaliyetin olmaması ve norepinefrin dağılımının azalması dikkatsizliğe, uyuşukluğun artmasına ve uykuya yol açar (Brown T, Dikkat Eksikliği Bozukluğu, s.70).

Dopamin, orta beynin derinlerinde ve beynin anlık algısına göre değişen hız ve miktarda salgılanır. Ön tavan bölgesindeki devreler tarafından salınan dopamin iki ana yol üzerinden taşınır. Birinci yol, dopamini eylem planı seçiminin yapıldığı alın korteksine götürür. İkinci yol ise, dopamini durumu takip eden ve değerlendiren diğer bölgelere götürür. Bu devreler tarafından sağlanan dopamin, önemli bir durum tespit edildiği zaman beynin harekete geçmesini teşvik eder. Bu teşvik, bilinçli düşüncelerle oluşmaz; bireyin belli bir anda herhangi bir uyarıcıyı veya durumu nasıl algıladığına bağlı olarak ortaya çıkar.

Nörotransmitter sistemlerin hepsi doğuştan itibaren kortekste mevcuttur, ancak Francine Benes (2001), dopamin ve norepinefrin sistemlerinin çok daha yavaş geliştiğini ortaya koymuştur. Yönetim işlevleri için hayati önem taşıyan bu sistemlerin temelleri erken yaşta oluşmaya başlasa da, bu yeteneklerin eylemleri düzenlemek, dikkatin devamlılığını sağlamak ve kişinin duygularını yönetmek için tam olarak gelişimi uzun yıllar sürer.

Ancak şu unutulmamalıdır ki prefrontal bölgelerin küçük olması, beynin faaliyet düzeni ve nörotransmitterlerin azlığı bu çocukların zekasını etkilememektedir. Bu çocuklar DEHB olmayan çocuklar kadar sağlıklı ve zekidirler.

Ayrıca bir bireyin standart IQ testleri tarafından ölçülen genel “zeka” düzeyi, o kişinin DEB tanısı kriterlerini karşılayıp karşılamadığı ile pek bağlantılı görünmemektedir.

Genetik Etkenler:

DEHB olan çocukların birinci dereceden kan bağı olan akrabalarında bozukluğun sık olduğu bulunmuştur. Anne babalarda DEHB olma riskinin 2 ila 8 kat daha fazla olduğu saptanmıştır. Monozigot ikizlerde dizigotlara göre daha fazla eş hastalanma olması genetik kanıtlar olarak ileri sürülmüştür. İkiz çalışmaları incelendiğinde genetik geçiş oranı, .80 olarak tahmin edilmektedir. Bu veriler genetik geçişin önemli olduğunu belirtmektedir ancak genetik geçişin 1.0’dan düşük olması genler dışındaki etkilerin de (çevresel etkenler) DEHB etiyolojisinde önemli olduğunu göstermektedir (Faraone ve Biederman 1998).

Psikolojik Kuramlar:

Şenol ve Öncü’nün aktardığına göre; uzunlamasına çalışmalarda erken yaşta kayıplar ya da ayrılıklar yaşayan çocukların DEHB belirtileri gösterdikleri görülmüştür ( Arnold ve Jensen 1995). Ancak DEHB etiyolojisinde psikososyal etkenlerin birincil rolü olduğu düşünülmemektedir. DEHB olan çocuklarda çok farklı anne baba- çocuk ilişkisi örüntüleri ve ailelerde işlev bozuklukları görülebilmektedir. DEHB olan ergenlerin ailelerinin, normal ergenlerin ailelerine göre olumsuzlukları daha çok dile getirdikleri saptanmıştır. Ancak bu durumun DEHB belirtilerinden daha çok davranım bozuklukları ve karşı olma karşı gelme bozukluğu belirtilerinin gelişimine katkıda bulunacağı düşünülmektedir (Cantwell 1996).

Çevresel Etkenler:

Kalıtsal – Etkileşim Modeli:

Arnold ve Jensen (1995) ‘e göre, DEHB belirtileri genellikle stres altında, kişinin alışık olmadığı durumlarda, yapılandırılmamış ortamlarda ve yapılması gereken işlerin karmaşık olduğu durumlarda şiddetlenir. Çocuğuna destekleyici ve tutarlı bir ortam sağlayabilen bir erişkin, çocuğunun bazı belirtileriyle başa çıkmasına yardımcı olabilir. Ancak genetik yatkınlığı olan çocuğun anne ve babası da olasılıkla çocuğuna böyle tutarlı ve yapılandırılmış bir ortam sağlayacak durumda olmayacaktır. Anne baba iyi niyetli olmasına karşın, evde karmaşık bir ortam olabilir. Destekleyici ve yapılandırılmış bir ortama gereksinimi olan çocuklarda evdeki karmaşık ortam, var olan DEHB belirtilerini şiddetlendirebilir ya da komorbid durumların gelişmesine yol açabilir.

Çevresel isteklerin karmaşıklığı da DEHB’yi tetikleyebilir. Çevrenin bireyden beklentileri arttıkça belirtileri gösteren ve tanı ölçeklerini karşılayan kişi sayısı artabilir. Bunun nedeni biyolojinin değişmesi değil, kişinin biyolojik dikkat kapasitesinin modern toplumda gün geçtikçe daha çok zorlanmasıdır. Bunun sonucu olarak önümüzdeki yıllarda daha çok çocuğa DEHB tanısı konması olası gibi gözükmektedir (Arnold ve Jessen 1995).

Bununla beraber, günümüzün karmaşık ortamının aşırı uyarıcı olması olasılığı da vardır. Arnold ve Jessen (1995)’ e göre; video ve bilgisayar oyunları, televizyon, okul sonrası etkinlikler ve değişen bakıcılar gibi etkenler çocukların dikkat sistemlerinde down regülasyona neden oluyor olabilir. Pek çok yeni ve karmaşık uyarana alışmış bu çocukların dikkat sistemlerinin, dersler ve okulla ilgili daha düşük düzeydeki uyaranlara yanıt vermekte yetersiz kalma olasılığı vardır.